各县、市人民政府，州直有关部门：
《大理州全面推行紧密型县域医共体建设实施方案（试行）》已经州委、州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
大理白族自治州人民政府办公室
2020年8月18日
（此件公开发布）
大理州全面推行紧密型县域医共体建设实施方案（试行）
为认真贯彻国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕2号）要求，全面落实2019年9月20日省政府在祥云县召开的全省县域内城乡居民医保资金打包付费改革暨医共体建设现场推进会议精神，全面推广紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称医共体）“祥云模式”，有效提升县域医疗卫生服务能力，特制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大及全国卫生健康大会精神，切实推动医药卫生体制改革，坚持“县强、乡活、村稳”的理念，加快推进紧密型县域医共体建设。以落实医疗机构间功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点，不断完善医疗机构组织管理模式、运行机制和激励机制，逐步建立完善目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制和引导机制，落实分级诊疗制度，实现医疗机构发展方式以治病为中心向以健康为中心转变。
二、工作目标
县域医疗卫生服务能力明显提升，医疗卫生机构开展的技术和项目不断增加，医疗卫生资源得到有效利用，县域外住院人次占比逐年下降。医防融合实施效果明显显现，县域居民健康水平明显提高。医疗保险基金使用效益明显发挥，医疗卫生机构诊疗行为进一步规范，居民医疗费用负担合理控制。分级诊疗制度基本建成，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的有序就医格局全面形成。
到2021年，通过采取远程医疗服务、三级医院对口帮扶、医疗联合体建设等方式，建立完善县域内统一的检验、影像、心电、病理、消毒供应等共享中心，进一步健全县乡两级医疗机构诊疗科目设置、完善人才设备配置、提高医疗技术和医疗服务水平、确保医疗质量与医疗安全、加强信息化建设等，医共体成效显现，分级诊疗体系基本建成。
三、基本原则
（一）政府主导，统筹规划。以“政府主导、上下联动、基层优先、共同发展”为基本原则，以促进基本医疗卫生服务公平性和可及性为目标，以优化医疗资源配置、提升基层医疗卫生服务能力为重点，以组建紧密型县域医共体为手段，打破区域内医疗卫生机构行政层级分割，在管理模式、运行方式、考核机制上求突破，建立区域管理统一、内部管理规范、资源分配合理、医疗层级分明的医疗服务体系。
（二）优化配置，医防结合。根据县域内医疗资源结构布局和群众健康服务需求，按照业务相关、优势互补、双向选择、持续发展等要求，兼顾既往形成的合作关系，统筹安排医疗卫生机构组建医共体，落实防治结合要求，为患者提供健康管理、疾病预防、诊断、治疗、康复等连续诊疗服务，建立完善县域内医疗卫生机构间分工协作机制。
（三）坚持公益，创新机制。坚持政府办医主体责任不变，坚持医疗、医保、医药联动改革，创新体制机制，鼓励医共体内成员单位在保持行政隶属关系和财政投入渠道不变的前提下，建立统筹人员调配、薪酬分配、医保支付等新机制，调动医疗卫生机构以及医务人员的积极性。
（四）资源下沉，提升能力。利用牵头医院优质资源集中的优势，通过技术帮扶、人才培养、综合管理等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用。医共体内统一管理模式，发挥集约优势，推进县域医疗资源共享，提高医疗服务体系整体能力与社会效益。
（五）便民惠民，群众受益。坚持以人民健康为中心，创新工作机制，逐步实现医疗质量同质化管理，强化基层医疗卫生机构的“健康守门人”功能，方便群众就近就医，减轻群众负担。
四、实施步骤
（一）试点工作
祥云县、宾川县要以列入国家试点县为契机，及时总结经验、发现困难和问题，采取措施，稳步推进改革，确保2020年在县域内全面推开医共体试点工作。
（二）政策出台阶段（2020年7—8月）
在深入调研和广泛征求意见的基础上，出台《大理州全面推行紧密型县域医共体建设实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》），召开工作部署会议，制定配套政策。
（三）全面实施阶段（2020年9—12月）
除试点县外的各县市根据实际选择1—2个县级医院开展医共体建设，完成医共体挂牌和内部机构组建工作。制定细化工作方案，落实各项保障措施，稳步开展各项工作。
（四）分析评估阶段（2021年1—2月）
由紧密型县域医共体建设专家组组织开展全州紧密型县域医共体建设工作分析评估，总结阶段性成效，研究解决运行过程中存在的实际问题。
（五）深化发展阶段（2021年3－12月）
进一步完善相关机制，切实推进县域医疗卫生服务体系深化发展，确保紧密型县域医共体建设取得实效。
五、实施内容
医共体牵头医院原则上应为达到二级甲等以上的医疗机构，医疗服务能力达到二级医院水平的基层医疗卫生机构和民营医疗机构也可牵头组建医共体。
（一）完善治理结构
1.成立医共体管理委员会。建立由县级党委、政府牵头，县市长任主任，分管副县市长任副主任，机构编制、人力资源社会保障、财政、审计、卫生健康、医保等部门及医共体成员单位利益相关方代表为成员的管理委员会，统筹医共体的规划建设、投入保障、人事制度和考核监督等重大事项。管委会下设办公室在县市卫生健康局，由县市卫生健康局局长任办公室主任，设专兼职工作人员2-3名，承担管委会日常工作。建立卫生健康行政部门和医共体之间权责清单，厘清卫生健康行政部门和医共体之间的职能职责。
2.设立医共体党委。根据中共中央办公厅《关于加强公立医院党的建设工作的意见》精神，设立医共体党委，实行党委领导下的医共体（总）院长负责制。医共体党委发挥把方向、作决策、保落实的作用。坚持民主集中制原则，“三重一大”事项由党委集体讨论决定。
3.组建医共体总医院。以牵头医院为主体，县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、具备条件的民营医院和其他医疗卫生机构为成员，组建医共体。牵头医院加挂医共体总院牌子，各成员单位加挂医共体分院牌子。建立法人治理结构，牵头医院进行事业单位法人登记，医共体法人代表依组织程序产生。
（二）理顺管理体制
1.医共体领导班子任命。医共体内部组建理事会和监事会，作为内部决策机构和监督管理机构。理事会成员原则上由各县市医院管理委员会组织医共体全体成员单位负责人选举产生。理事长、副理事长可由县市党委、政府按干部选拔任用工作程序，进行组织任命，也可由医院管理委员会提名选举产生。原则上牵头医院院长为理事长，其他县级医疗卫生机构负责人为副理事长，各成员单位主要负责人为理事。
2.县级医疗卫生机构领导班子任命。在医共体中，原县市人民医院、中医医院、妇幼保健院和疾控中心、血防站等班子成员仍按原干管权限进行组织任命。
3.乡镇卫生院（社区卫生服务中心）领导班子任命。乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心领导班子由医共体理事长提名，经理事会同意，报县市卫生健康局考察任命。
4.各级医疗机构职能定位。牵头医院重点承担急危重症患者的救治和疑难杂症向上转诊服务，统筹医共体内疾病预防控制工作。设立公共卫生管理中心，负责组织协调区域内的家庭医生签约服务和公共卫生服务。基层医疗卫生机构提供常见病、多发病诊疗服务，重点为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者提供连续性医疗卫生服务，并按要求落实基本公共卫生服务，继续做好公共卫生、家庭医生签约服务。
（三）保持“八个不变”
政府办医主体责任保持不变；财政投入保障机制保持不变；医共体成员单位法人资格保持不变；单位性质保持不变；基本功能定位保持不变；承担的主要工作任务保持不变；人员身份保持不变；人事关系保持不变。
1.机构设置和行政建制保持不变。医共体组建后，县市、乡镇和村三级医疗卫生机构设置、建制、法人资格和单位性质不变，但人、财、物统一整合到医共体内，实行县、乡、村一体化管理，乡镇（中心）卫生院和社区卫生服务中心等加挂分院牌子，负责其辖区内的村卫生室、社区卫生服务站的管理。
2.承担的基本职能和任务保持不变。医共体组建后，县市、乡镇和村三级医疗卫生机构基本功能定位保持不变，牵头医院承担医疗保健服务、基层医疗卫生机构技术指导和人员培训等任务不变，发展中医药的职责和定位不弱化，妇幼保健和预防接种工作职责不变。基层医疗卫生机构继续承担行政区域内基本公共卫生、家庭医生签约、基本医疗服务工作。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对村卫生室（社区卫生服务站）的行政管理和业务技术指导工作职能保持不变。
3.财政投入保障机制保持不变。医共体组建后，政府办医主体责任保持不变，政府对各级医疗卫生机构实行的财政投入政策和渠道保持不变。原有的财政对医疗卫生机构的人员工资、运行经费和基本建设、设备购置等发展建设经费，以及对基本公共卫生服务经费的投入机制不变。根据医共体建设发展需要和财力可能，加大财政投入力度。
（四）实行“六个一体”管理
1.机构一体。打破横向和纵向医疗机构行政壁垒，明晰办医主体。以牵头医院为基础，整合县市、乡镇医疗机构、疾病防控机构及村卫生室（社区卫生服务站），组建县域医共体，实行县乡村一体化管理，牵头医院院长为医共体法人代表。
2.人员一体。制定县域内医疗卫生机构编制备案管理办法，进一步完善和创新医疗卫生机构编制管理，优化编制结构，提高使用效益。医共体内人员实行岗位管理，按照“按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪”的原则，统一岗位设置，加强聘用管理。在核定的编制总量内和优先保障基层医疗卫生机构用人需求的前提下，医共体根据工作任务、岗位职责要求和医务人员能力水平，对人员实施统一招聘、统一管理、统一调剂、统一培养、统一使用，并实行备案管理和动态调整。
3.信息一体。统筹县域医疗卫生信息化建设，建立信息平台，统一管理县、乡、村三级医疗卫生信息。整合优化医院管理、医疗服务、医疗保障、药品供应、公共卫生、计划生育、疾病预防控制、妇幼保健等信息系统建设，实现医共体内各级各类医疗卫生机构信息互联互通，资源共享。全面推进医共体资源调配、业务经营、质量评价、财务分析、效率监测等数字化管理，提升医共体协同服务水平。发展远程医疗服务，推进远程影像、远程心电、远程会诊在医共体成员单位之间的运用，建立以医共体医院为枢纽，向下辐射乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站），向上联通城市三级医院远程医疗系统，基本实现“乡检查、县诊断、区域互认”，方便患者看病就医。
4.管理一体。将管理权、经营权、人事调配权和收入分配权等下放给医共体牵头医院，激发医共体运行活力、服务效率和发展动力。医共体实行统一管理，做到规章制度统一、技术规范统一、人员培训统一、业务指导统一、工作考核统一。实行统一财务管理，医共体内部各级医疗卫生机构财务实行统一会计核算和财务收支管理。实行统一绩效考核管理和分配制度。根据绩效考核结果进行自主分配，做到多劳多得、优绩优酬，并适当向基层医疗卫生机构的医务人员倾斜，合理拉开收入差距。
5.保障一体。在医保部门的统筹下，认真落实药品（耗材）联合议价采购制度，由医共体内统一集中采购管理。医共体建立“中心药房”，对医疗卫生机构的药房管理、合理用药等执行情况进行指导和监督检查。依托牵头医院逐步建立县域医学影像中心、临床检验中心、心电中心、病理中心、消毒供应中心、健康管理中心、后勤服务（含医疗废弃物、废水管理）中心等，实现医共体内医疗资源和服务资源的全面共建共享、互联互通。
6.服务一体。加快创新医防融合新模式，完善双向转诊机制，建立完善医共体内双向转诊标准规范，进一步畅通医共体内双向转诊通道，要为医共体内其他医疗卫生机构预留号源、床位等，逐步实现有序合理转诊。同时，医共体要发挥与州级及以上医疗机构衔接的“纽带”作用，根据地缘关系、群众就医需求等，与城市二级以上医院建立上下转诊关系。建立科学合理的内部绩效考核制度，体现“预防出效益”的理念，使基本公共卫生服务与医疗服务融合发展。
（五）实施“三项费用包干”
1.实施城乡居民医疗保险资金按人头打包付费。深化医保支付方式改革，实施总额预算管理下的城乡居民医保资金按人头总额预付，结余留用。医疗保障管理部门扣除一定比例的风险基金后，按照“以收定支”原则和“年初包干、按季拨付、年终结算”，综合医共体内医疗卫生机构上年度人头费用指标、实际发生数、统筹基金使用及医疗费用增长速度、奖惩激励及医改综合举措等因素确定年度打包付费总额，将县域城乡居民医保额度80%左右按季度于首月预先拨付医共体牵头医院，剩余部分根据年度考核情况进行结算。县域内有多个医共体的，打包资金额度可根据各医共体覆盖城乡居民人口数量进行预算分配。
2.实施基本公共卫生服务经费打包付费。行政区域内探索实施公共卫生服务经费打包给医共体牵头医院使用，将基本公共卫生服务交由医共体牵头医院负责，其经费80%左右按季度于首月预先拨付医共体牵头医院，由医共体管理和使用，资金按人头预算，由医共体统一管理和考核，实现“医防融合”、“同向激励”，剩余部分根据年度考核情况进行结算。
3.实施家庭医生签约服务费用打包付费。行政区域内探索实施家庭医生签约服务费用打包，建立系统连续的家庭医生签约服务管理运行机制。将全年家庭医生签约服务经费的80%打包预拨给牵头医院统筹管理，剩余部分根据年度绩效考核情况进行结算。打包的家庭医生签约服务经费由医共体牵头医院根据成员单位服务类别、服务数量和服务质量，对医共体成员单位进行考核兑现，并向履约质量高、管理效果好的家庭医生团队倾斜。
（六）抓实“十项重点”工作
1.深化简政放权。将管理权、经营权、人事调配权和收入分配权等下放给医共体牵头医院，激发医共体运行活力、服务效率和发展动力。充分落实医共体在人员招聘、用人管理、内设机构，岗位设置、中层干部聘任、内部绩效考核和收入分配、医务人员职称聘用、医疗业务发展等方面的自主权。医共体引进高层次紧缺人才，按照苍洱人才“霞光计划”相关规定执行。
2.提升医疗服务能力。通过组建医联体、借助城市三级医院对口帮扶等方式，加强以人才、技术、重点专科为核心的县级医院服务能力建设，加强县域胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心、中医诊疗中心建设。在全面完成10个县市人民医院提质达标验收的基础上，2020年底完成云龙、剑川两个县级医院提质达标验收。鼓励达到条件的县市人民医院申报三级医院。实施县市中医医院综合服务能力提升工程。到2021年底，60%的县市中医医院达到国家《县级中医医院医疗服务能力基本标准（试行）》要求；60%的县市妇幼保健院完成等级评审工作。通过开展优质服务基层行活动和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）等级评审等活动，全面加强基层医疗机构服务能力建设。鼓励医共体总医院临床科室领办乡镇中心卫生院相应的科室或设立专家工作室，鼓励基层医疗卫生机构开展与能力相匹配的手术项目。实施乡村医生“乡管村用”，以乡带村提升村卫生室服务能力。
3.理顺医疗服务比价关系。按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则和控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管的路径，通过压缩药品耗材虚高价格和不合理使用、控制过度检查检验等方式腾出空间，动态调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系，并做好与医保支付、医疗控费和财政投入等政策的衔接，确保医疗卫生机构良性运行、医保基金可承受、群众负担不增加。
4.深化薪酬制度改革。落实“两个允许”政策，合理确定医共体成员单位绩效工资总量和薪酬水平，提高基层医疗卫生技术人员待遇水平，保障家庭医生签约服务等工作。落实医共体内部薪酬分配自主权，建立多劳多得、优绩优酬的内部分配机制，并与药品、耗材和检查检验收入脱钩。单位内部薪酬分配应重点向临床一线、关键岗位、紧缺人才、业务骨干、偏远乡镇、全科医生及基层医务人员倾斜。鼓励对医共体负责人和成员单位负责人实施年薪制。
5.统筹药事管理。统筹开展医共体内药事管理，在优先采购使用基本药物、医保目录内药品的前提下，实行县乡村三级用药统一议价、统一采购、统一配送、统一结算，根据群众用药需要，按照不超过45%的非基本药物的标准，重点下沉慢性病、特殊病及抗癌药物用药品种，满足家庭医生签约服务及分级诊疗工作需要。落实公立医疗卫生机构药品采购“两票制”，降低采购成本，保障供应。加强处方点评和药品临床综合评价，促进合理用药。
6.规范诊疗行为。医共体牵头医院全面推行临床路径。按照统一规范的病种路径，对照医院能够收治的病种目录，扩大实施临床路径管理的病种数目，确保病种数、病例数、入径率、出径率达到规定标准。对于医共体内上下级医疗机构协作诊疗的病种，要结合实际制定医共体内连续诊疗路径，实现诊疗服务的规范一致、连续衔接。医共体牵头医院要强化医共体内各机构医疗服务质量控制，建立统一的医疗质量评价体系，加强医疗卫生机构室内质控和室间质评，推动县域内逐步实现医疗质量同质化。
7.实行病种分级管理。牵头医院主要负责“100+N”病种以及重症患者收治，对医疗卫生单位提供技术帮扶，对县外实行集中转诊。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）主要负责“50+N”种常见病住院、急诊转诊、接收下转患者康复。
8.发挥中医药独特优势。加强县级中医医院建设，强化县级中医医院特色专科专病建设，提升中医特色诊疗和综合服务能力。鼓励县级中医医院与基层医疗卫生机构组建医共体，积极开展县乡村一体化服务。大力开展乡镇卫生院（社区卫生服务中心）中医馆、中医科建设，推广中医适宜技术和非药物疗法，开展健康养老、养生治未病、妇幼保健、慢病康复等中医药健康服务，探索开展慢性病中医药健康管理。
9.促进医防工作整体融合。建立以家庭医生为主体，全科、专科有效联动，医防有机融合的健康管理模式。做实基本公共卫生服务项目，扎实开展健康教育，重点人群健康体检，计划免疫、传染病防治等工作，加强慢性疾病健康管理，按要求落实公共卫生服务。
10.提高公共卫生应急处置能力。发挥医共体医疗资源和技术力量集中的优势，充分整合人员队伍、技术装备、医疗信息、物资储备等县域资源，建立联防联控机制，提高应急队伍能力，不断健全完善传染病监测预警机制，认真实施免疫规划，加强重大传染病防控，全面提高应对突发公共卫生事件的应急医疗救治和疾病防控能力。
六、工作要求
（一）提高思想认识。紧密型县域医共体建设是一项全新的改革，是分级诊疗制度建设的重要载体。最终目标是完善医疗服务体系，逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，让县域内所有医疗卫生机构成为服务、责任、利益、管理共同体，促进优质医疗资源上下贯通，带动提升基层服务能力，解决人民群众看病就医问题。全州各级各部门要进一步解放思想、转变观念，大胆探索、勇于创新，坚持用改革开放的眼光和态度看待医共体建设，突破体制机制约束，提供相应的政策支撑和保障。
（二）加强组织领导。全州各级各部门要切实加强组织领导，把医共体建设作为实施乡村振兴战略、深化县域医药卫生体制综合改革和推进惠民工程的重要内容，做好顶层设计，完善配套政策，制定任务清单，创新体制机制，建立部门协调推进机制，相互支持、密切配合，落实工作责任，全面推进医共体建设。
（三）明确目标责任。各县市要结合实际制定切实可行的工作方案，将医共体建设工作与县级医院综合能力提升、基层服务能力提升等工作相结合，明确目标任务和时间进度，落实目标责任制，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，完善配套政策，建立长效机制，层层压实工作责任，扎实稳步推进各项工作。要将紧密型县域医共体建设纳入各县市党委、政府重点督办事项，加强跟踪问效。
（四）落实部门职责。有关部门要加强沟通协作和互联互动，及时出台配套政策，保证改革措施有效落实。卫生健康部门负责加强对医共体建设试点工作检查指导，协调解决医共体建设中的困难和问题；组织部门负责按干管权限对医共体党政班子进行考察任免；宣传部门加强对医共体建设工作的宣传报道，营造广泛支持的氛围；机构编制部门负责制定县域内医疗卫生机构编制备案管理办法，并抓好组织实施；财政部门负责落实与医共体相适应的财政投入和补偿激励政策；医保部门负责对医保基金使用情况进行全程监管，医疗服务价格调整和参保居民待遇落实，推进医保支付方式改革，规范药品耗材招采；人社部门负责完善与医共体相适应的人事和薪酬制度，建立与医共体建设相适应的激励政策；市场监管部门负责药械质量的监管工作；审计部门负责指导县域内医疗卫生机构经济责任审计和资产管理。
（五）加强督查评估。全州各级、各部门要加强对医共体建设的指导与管理，通过调研、专项督查、定期评估等方式，及时掌握工作进展情况，指导、督促工作有序推进。一是外部评价。县市医管委制定医共体绩效监测指标体系，建立与医共体组织方式、运行模式相匹配的考核办法，严格落实责任制和问责制。开展医共体年度绩效评价考核，考核结果与财政投入、医保支付以及领导干部薪酬、任免和奖惩等挂钩。二是内部考核。医共体完善内部考核管理，考核结果与医务人员岗位聘用、职称评聘、薪酬待遇等挂钩。健全医疗质量安全管理制度，落实医疗费用增长调控机制，推广临床路径管理。三是行风监督。卫生健康行政部门要加大行业腐败和作风问题整治力度，严厉惩治收受“回扣”、“红包”等违纪违法行为，建设清廉医院。
（六）强化宣传引导。全州各级、各部门要充分发挥各类媒体作用，组织开展医共体建设目的、意义和政策措施的宣传工作，充分调动广大人民群众和医务人员参与改革的积极性和主动性，引导群众逐步转变就医观念和习惯，凝聚社会共识，全力争取广大群众和社会各界对医共体建设工作的理解与支持，为改革平稳顺利实施营造良好舆论氛围。
大理白族自治州人民政府办公室关于印发大理州全面推行紧密型县域医共体建设实施方案的通知
